식품(식품첨가물) 품목제조보고서
보고인	성명 :		생년월일 :
	주소 :		전화번호 :
			휴대전화 :
영업소	명칭(상호) :
	소재지 :
제품정보	식품의 유형	원두(볶은커피)	영업신고 번호	제 - 호
	제품명	커피원두 100%
	유통기한 품질유지기한	제조일부터 1년
	원재료명 또는 성분명 및 배합비율	“별첨”
	용도 용법	“별첨”
	보관방법 및 포장재질	“별첨”
	포장방법 및 포장단위	“별첨”
	성상	“별첨”
	고열량ㆍ저영양 식품 해당 여부	[ ]예 [ ]아니오 [v]해당 없음
기타
「식품위생법」 제37조제6항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 식품(식품첨가물) 품목제조 사항을 보고합니다. 2021년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 김 포 시 장 귀하
첨부서류	1. 제조방법설명서 1부 2. 식품위생검사기관이 발급한 식품등의 한시적 기준 및 규격 검토서 1부 3. 식품의약품안전청장이 정하여 고시한 방법에 따라 설정한 유통기한의 설정사유서 1부
유의사항
1. 품목제조보고서는 제품생산의 개시 전이나 개시 후 7일 이내에 제출하여야 합니다. 2. 배합비율 표시는 식품공전 및 식품첨가물공전에 사용기준이 정하여져 있는 원재료 또는 성분의 경우만 해당합니다.